Formularz zgłoszeniowy na badania onkologiczno-genetyczne

Szanowny(a) Pan(i)

Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych w Szczecinie prowadzi badania mające na celu wykrycie i objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują nowotwory. Badania genetyczne pozwalają wykryć zagrożenie nowotworowe na kilka lub kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów klinicznych, zwiększając przez to szansę całkowitego wyleczenia. Warunkiem kwalifikacji do badań onkologiczno-genetycznych jest wypełnienie poniższej ankiety. W przypadku wystąpienia zachorowań na nowotwory można zasięgnąć porady w Onkologicznej Poradni Genetycznej. Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety nawet, jeśli posiadane dane nie są kompletne.

Pola zaznaczone na czerwono są obowiązkowe.

Imię: Nazwisko:
Wiek: PESEL:
Adres zamieszkania: Numer telefonu:

 

Osoba wypełniająca ankietę
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Bracia
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Siostry
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Synowie
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Córki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Wnuki i Wnuczki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Ojciec
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Bracia ojca
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Siostry ojca
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Ojciec ojca
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Matka ojca
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Matka
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Bracia matki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Siostry matki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Ojciec matki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

 

Matka matki
Czy chorował(a) na nowotwór (guz, rak) ?
Lokalizacja nowotworu (zajęty narząd)
Wiek zachorowania

Uwaga:
Tylko w przypadku stwierdzenia podejrzenia wysokiej genetycznej predyspozycji do nowotworów w rodzinie prześlemy Państwu informację określającą termin konsultacji genetycznej.

"Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r,Dz. U. Nr 133, poz. 883"